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苦情申立書の記入について

苦情申立書の記入について

この申立書は、介護サービスに関する苦情を申し立てるときに、使用するものです。
申立書はこちら（印刷用）

申立書作成日

・実際に作成した日を記入してください。

この申立書を書いた人・不適切なサービスを受けた人

・氏名、電話番号、住所は略さずにはっきり記入してください。郵便番号やフリガナも忘れずに記入してください。
・この申立書が受理されると、受理報告と内容確認の連絡を入れさせていただきますので、なるべく連絡のとりやすい連絡先を記入してください。

苦情にかかる事実のあった日

・実際に、苦情を申し立てるべき事が起きた日、または期間を記入してください。

事業者名

・サービス利用票や契約書などを参照して記入してください。
・事業者番号がわかれば、番号を記入してください。

申立趣旨

・なるべく具体的に、簡明に記入してください。
・書ききれない場合は、続紙をご使用ください。

苦情申立書の提出先

〒４６１−８５３２
名古屋市東区泉１丁目６番５号
愛知県国民健康保険団体連合会　介護保険課　苦情調査係
電話　 （０５２）９７１−４１６５
FAX　　（０５２）９６２−８８７０