愛知県国民健康保険団体連合会

保険医療機関（保険薬局）の皆様

下記の対象者が愛知県内の市町村が発行する福祉医療制度（子ども、障害者、母子（父子）家庭、精神障害者）の受給者証を持参して受診した際の請求書です

対象者

　　・被用者保険（社保）に加入
　　・国民健康保険で国保組合に加入
　　・国民健康保険で保険者が県外
　　・国民健康保険の保険者と福祉医療費受給者証の発行先の市町村が異なる場合
　　・特例退職被保険者の場合

　　※福祉給付金（89）は連記式医療費請求書の対象とはなりません。ご注意ください

提出期日

　　毎月10日までに国保連合会に提出願います

様式の種類

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　※各点数表の医療費請求書を指定の色の用紙に印刷してご利用下さい
　※記載方法については、連記式医療費請求書の記載要領および記載事例をご参考下さい
　歯科の様式に精神障害の表記がありますが、市町村により医療助成が異なっております

◎連記式医療費請求書の記載要領

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◎医療費請求書の取り消し（返戻）依頼書　

　医療費請求書を請求誤りなどで返戻依頼する場合、下記の依頼書に記入し
　国保連合会に提出して下さい。

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◎医療費請求書の取消し（返戻）通知書

医療費請求書にて請求された受給者に対し、記載事項の不備等により取消（返戻）とした場合に、その内容を医療機関等に通知する様式です。内容を確認後、再請求が必要な場合は下記の方法で請求して下さい

・「返戻」の場合（通知書と共に原本をお返ししています）

①お返しした原本の該当箇所を修正
　　　　　　　　　　または
②次回以降の医療費請求書に追加記載
※この場合、返戻された受給者は月遅れ請求となりますので、備考欄に必ず診療月を記載して下さい

・「取消」の場合（通知書のみで原本はお返ししていません）

次回以降の医療費請求書に追加記載
※この場合、取消された受給者は月遅れ請求となりますので、備考欄に必ず診療月を記載して下さい

〒461-8532名古屋市東区泉1-6-5
　　愛知県国民健康保険団体連合会
　保険者支援課　支援調査係　052-962-1384