愛知県国民健康保険団体連合会
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柔整復施術所届（変更届）記載要領
柔整
A 診療報酬請求書に使用する印鑑を押印
（スタンプ印では、登録できませんので朱肉の印を押印）
B 施術所の電話番号
C 東海北陸厚生局長あてに届出されたとおり記載してください。
D 受領者氏名は振込銀行の口座名義のとおりに記載してください
（請求者と同じ場合も必ずご記入ください）
振込銀行・支店・店番号・口座番号は、預金通帳のとおり記載してください
※請求者と受領者が異なる場合は、委任状の提出が必要となります。
保険医療機関（保険薬局）の皆様
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