愛知県国民健康保険団体連合会

保険医療機関(保険薬局)の皆様

保険医療機関(保険薬局)の皆様

委任状、委任解除届(記載例/柔整)

委任状、委任解除届(記載例/柔整)

柔整

委任状及び委任解除届につきましては、下記記載例をご参照ください。
(記 載 例)
委任状(記載例/医科)

A 受任者の氏名
B 受領委任開始年月(施術の月)
C 委任した日付
D 請求印鑑と同一の印鑑を押印ください

委任解除届(記載例/医科)

E 委任した日付
F 解除した日の翌月(施術の月)※解除日が1日の場合はその月
G 委任解除した日
H 委任状に押下した印鑑