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A 診療報酬請求書に使用する印鑑を押印
(スタンプ印では、登録できませんので朱肉の印を押印)
B 不明の場合は空欄で結構です
C 該当するところを○で囲む
D 医療(薬局)機関の電話番号
E 東海北陸厚生局長あてに届出されたとおり記載してください
F 請求者は開設者または管理者氏名
※開設者と請求者・受領者が異なる場合は委任状が必要となりますので、連絡してください。
銀行変更・支店・店番号・口座番号・受領者(預金口座名義)は、預金通帳のとおり記載してください。 ※銀行変更の処理は、本会で受理した翌月からの変更となります。