愛知県国民健康保険団体連合会

保険医療機関(保険薬局)の皆様

保険医療機関(保険薬局)の皆様
トップページ > 保険医療機関(保険薬局)の皆様 > 医療機関届について > 国民健康保険医療(薬局)機関届(変更届)記載要領

国民健康保険医療(薬局)機関届(変更届)記載要領

国民健康保険医療(薬局)機関届(変更届)記載要領

医科・歯科・調剤

国民健康保険医療(薬局)機関届(変更届)

A 診療報酬請求書に使用する印鑑を押印
(スタンプ印では、登録できませんので朱肉の印を押印)
B 不明の場合は空欄で結構です
C 該当するところを○で囲む
D 医療(薬局)機関の電話番号
E 東海北陸厚生局長あてに届出されたとおり記載してください
F 請求者は開設者または管理者氏名

裏面診療科目欄は、標榜する科を○で囲み、二科以上標榜の場合は、主たる科を◎で囲んでください。(保険薬局は記載不要です)

※開設者と請求者・受領者が異なる場合は委任状が必要となりますので、連絡してください。

銀行変更・支店・店番号・口座番号・受領者(預金口座名義)は、預金通帳のとおり記載してください。 ※銀行変更の処理は、本会で受理した翌月からの変更となります。