愛知県国民健康保険団体連合会

保険医療機関(保険薬局)の皆様

保険医療機関(保険薬局)の皆様

委任状、委任解除届(記載例)

委任状、委任解除届(記載例)

委任状及び委任解除届につきましては、下記記載例をご参照ください。
(記 載 例)
委任状(記載例)

A 受任者の氏名
B 該当する番号に○を記入ください
C 委任した日付
D ※を参照し押印ください

委任解除届(記載例/医科)

E 委任した日付
F 委任を解除する月
G 該当する番号に○を記入ください
H 委任を解除した日付
I ※を参照し押印ください